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对定点医药机构基金使用一般违法行为的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医疗机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的、责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

违法行为轻微，没有造成医疗保障基金损失并自行纠正或者在限期内改正，不予处罚。初次违法且危害后果轻微（造成医疗保障基金损失500元以下，主动退回基金损失且造成社会不良影响较小），并及时改正的，可以不予处罚

依据《河南省医疗保障领域轻微违法行为免予处罚清单》

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对定点医药机构违反管理规定、拒绝监督检查或者提供虚假情况的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令整改，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊抢救等特殊情形外，未经参保人员或者近亲属、监护人同意，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

自行纠正或者限期内改正的，不予处罚

依据《河南省医疗保障领域轻微违法行为免予处罚清单》

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对个人造成医疗保障基金损失行为的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，造成医疗保障基金损失的，责令退回，属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算三个月至12个月；

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受、返还现金、实物或者获得其他非法利益。

违法行为轻微，没有造成医疗保障基金损失并进行纠正或者在限期内改正，不予处罚。

参保人员初次违法且危害后果轻微，造成医疗保障基金损失100元以下，主动退回损失基金，且造成社会不良影响较小，可以不予处罚。

依据《河南省医疗保障领域轻微违法行为免予处罚清单》

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定点医药机构违规使用医保基金行为

《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

初次违法造成医疗保障基金损失500元以上1000元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小

《中华人民共和国行政处罚法》《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》

处造成损失金额1倍以下的罚款

严格医疗费用审核，

强化医疗服务稽核、检查

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个人违规享受医保待遇行为

《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款

参保人员初次违法造成医疗保障基金损失100元以上200元以下，主动退回损失基金且造成社会不良影响较小

《中华人民共和国行政处罚法》《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》

暂停其医疗费用

联网结算3个月以下

严格医疗费用审核，

强化医疗服务稽核、检查

1

经经办机构欺诈骗保行为

《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》第八十七条《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条

初次违法且骗取医保基金2000元以下并及时改正的。

《中华人民共和国行政处罚法》《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》

处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款。

严格医疗费用审核，

加强医疗服务稽核、检查。

2

定点医药机构违规使用医保基金行为

《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的，及时改正的。

《中华人民共和国行政处罚法》《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》

由医疗保障行政部门约谈有关负责人，造成医保基金损失的，责令退回、处造成损失金额1倍的罚款。

严格医疗费用审核、

加强医疗服务稽核、检查。

《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条

初次违法实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条其中违规行为在限期内未改正的。

处1万元以上2万元以下的罚款。

《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条

初次违法且骗取医保基金2000元以下并及时改正的。

由医疗保障行政部门责令退回处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款。责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医保基金使用的医药服务。

3

个人违规享受医保待遇行为

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款

初次违法且造成医保基金损失200元以上1000元以下并及时改正或造成医保基金损失200元以下未主动退回的

《中华人民共和国行政处罚法》《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》

由医疗保障行政部门责令退回、属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月

严格医疗费用审核，加强医疗服务稽核、检查

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款

初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付或骗取医保基金1000元以下并及时改正的

《中华人民共和国行政处罚法》《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》

约谈当事人，责令退回处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款、属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月